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- 藥品不良反應報告 -

患者信息

*姓名

*年齡

*性別

男 女

有無過敏史

無 有

體重（kg）

藥品信息2.1懷疑用藥信息

*藥品名稱

*生產(chǎn)廠家

批號

治療疾病

2.2合并用藥信息

是否合并用藥

否 是

不良反應信息

*不良反應表現(xiàn)

*過程描述

不良反應發(fā)生時間

不良反應結束時間

不良反應結果 請選擇 好轉 痊愈 惡化 未好轉

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否 是

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